1 Что это такое и особенности назначения
2 Классификация гипотензивных препаратов
- 2.1 Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)
- 2.2 Бета - адреноблокаторы
- 2.3 Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
- 2.5 Мочегонные средства
- 2.6 Комбинированные препараты
- 2.7 Лекарства последнего поколения
3 Что можно при беременности и грудном вскармливании?
4 Бывают ли народные средства от давления?

В каждой домашней аптечке обязательно должны находиться препараты первой помощи. К таким относятся гипертензивные и гипотензивные препараты - необходимость иметь первые в аптечке объясняется тем, что в последнее время учащаются случаи смертей от гипертонических кризов. Все гипотензивные медикаменты классифицируются на список групп, каждая из которых различается действием на организм и показаниями для назначения.

Что это такое и особенности назначения

Гипотензивные лекарственные средства - медикаменты, действие которых направлено на снижение уровня артериального давления. Массово изготавливать и применять их начали после середины 20-го века. В 21-м веке изготавливаются препараты нового поколения, которые в ближайшем будущем смогут полностью заменить привычные старые средства.

Назначение медикаментов от давления характеризуется особенностями, которые обязательно учитываются перед назначением:

Нельзя выбирать препараты самостоятельно, это делает только лечащий врач.
Назначение начинают с безопасного препарата, с оптимальными противопоказаниями. То же и с дозировкой - начинают прием с маленькой дозы и наблюдают за реакцией организма. И, основываясь на результатах, принимают решение о смене таблеток либо о повышении дозы.
После назначения пациент обязан пить антигипертензивные препараты до конца жизни.
После первого месяца приема легких препаратов, разрешается постепенно переходить на комбинированную терапию, но опять начиная с маленькой дозировки.
Нельзя принимать медикаменты, резко снижающие уровень АД без гипертонического криза.
Если допустимая доза препарата не дает результата, то прием приостанавливают и меняют на препарат, который сильнее.

Медикаменты пролонгированного действия принимаются не чаще, чем 1 раз в сутки.

Вернуться к оглавлению

Классификация гипотензивных препаратов

Гипотензивные препараты разделяют на несколько групп в зависимости от влияния.

Способностью понижать уровень АД обладают даже медикаменты, не предназначенные для этого. Во врачебной практике принято выделять следующие группы, которые составляют перечень препаратов первой линии, и назначаются пациентам с обнаруженной артериальной гипертензией. Их назначают либо отдельно, либо 2-3 вместе для комбинированной терапии:

ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента);
диуретики;
блокаторы рецепторов ангиотензина II;
антагонисты кальция;
бета-адреноблокаторы.

Вернуться к оглавлению

Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)

За изменение уровня АД в организме ответственна РАС - ренин-ангиотензиновая система, локализующаяся в почках. Давление поднимается из-за повышения уровня ангиотензина II в организме. ИАПФ блокируют действие фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и обладают гипотензивным эффектом. Ингибиторы АПФ характеризуются следующими свойствами:

Кардиопротективное. Изменяют метаболизм в миокарде, потребность в кислороде, снижают стимуляцию.
Метаболическое - увеличение потребления глюкозы, усиление распада липопротеидов.
Вазопротекторное - антигипертензивное влияние, улучшение тонуса сосудов.
Нефропротекторное - усиление клубочковой фильтрации, повышение секреции натрия, увеличение количества мочи.

Благодаря кардиопротективным свойствам, ИАПФ в первую очередь назначаются при сердечных проблемах: сердечной недостаточности, гипертензии. В небольших дозах назначаются при профилактике инфаркта, инсульта. Они являются защитой органов-мишеней гипертонии, особенно почки и рекомендуются больным при ХПН.

Вернуться к оглавлению

Бета - адреноблокаторы

Характеристика Бета-блокаторов.

β- адреноблокаторы - нейротропные гипотензивные средства. Действие этих гипотензивных препаратов направлено на блокирование 1-адренорецепторов: блокаторы угнетают 1-адренорецепторы и сердце не поддается воздействию «тяжелых» гормонов, например, адреналина. Действие блокаторов выражается в уменьшении следующих показателей:

частоты и силы сердечных сокращений;
количества крови, выбрасываемой сердцем за минуту;
количества ренина в крови.

Ренин - компонент РАС, который регулирует кровяное давление в сосудах.

Терапия бета-адреноблокаторами подойдет пациентам, страдающим формами ишемической болезни сердца и сердечной недостаточностью. Эти препараты блокируют рецепторы в мышцах бронхов, поэтому их нельзя применять больным с бронхиальной астмой. Характеризуются метаболической активностью - изменяют обмен жиров и углеводов в организме. Поэтому если у пациента нарушения метаболизма, полнота или сахарный диабет, значит, лечение такими медикаментами запрещено.

Вернуться к оглавлению

БРА II - гипотензивные средства нового поколения. Иногда их называют сартаны - названия медикаментов этой группы легко отличить: «Лозартан», «Ирберсартан», «Валсартан», «Кандерсартан». Действие БРА идентично ингибиторам АПФ: блокируются рецепторы ангиотензина II, сосуды расслабляются и АД снижается. Назначаются пациентам с индивидуальной непереносимостью ингибиторов АПФ. Это эффективные препараты от давления, положительно действуют на почки и сердечно-сосудистую систему, но дороже остальных.

Вернуться к оглавлению

Кальций позитивно влияет на сосуды и сердце.

Работа мышц в организме, в том числе и сердца и гладкой мускулатуры сосудов, производится с помощью кальция. Гипотензивное действие проявляется в уменьшении количества ионов кальция, проникающих в сердце из межклеточного пространства - это расширяет артерии и сосуды организма. Антагонисты кальция делятся на следующие группы:

бензодиазепины - действуют на сердце и сосуды;
дигидропиридины - действуют на сосуды;
фенилалкиламины - действуют на сердце.

Вернуться к оглавлению

Мочегонные средства

Диуретики - комбинированные гипотензивные препараты, применяющиеся в терапии гипертонии длительное время. Антигипертензивное действие диуретиков заключается в увеличении количества мочи и выведении лишней соли и жидкости из организма. Это помогает уменьшить количество крови и снизить нагрузку на сердце и сосуды, что влечет за собой и снижение давления. Диуретики - оптимальные составляющие для комбинации гипотензивных медикаментов. Следующая таблица иллюстрирует виды мочегонных средств в зависимости от их механизма действия:

Вернуться к оглавлению

Комбинированные препараты

Один из комбинированных препаратов,для лечения АД.

Особой эффективностью отличается комбинированная гипотензивная терапия. Применение нескольких препаратов сразу дает ряд преимуществ:

нейтрализация побочных эффектов обеих лекарств;
повышение пользы от лечения до 100%;
нет необходимости принимать большие дозы.

Для комбинированной терапии подходят препараты первой линии - все, описанные выше. Большое количество опытов в этой сфере помогли врачам выделить действенные комбинации препаратов: ИАПФ + антагонист кальция (диуретик) и сочетание антагониста блокатора ангиотензина + диуретик (антагонист кальция). С появлением новейших медикаментов необходимость самостоятельного комбинирования отпала. В аптеках доступны уже готовые лекарства, в составе которых есть несколько компонентов: «Аккузид», «Энзикс», «Коапровель», «Микардис».

Вернуться к оглавлению

Лекарства последнего поколения

Современная фармакология постоянно занимается изобретением новых типов лекарств и улучшением уже существующих. Препараты последнего поколения классифицируются по той же общепринятой системе, только к ним постепенно прибавляются другие типы медикаментов:

Бета-адреноблокаторы:
- «Алискирен»;
- «Небиволол».
АРА:
- «Олмесартан».
Диуретики:
- «Трифас».
ИАПФ:
- «Фозиноприл».
Нейротропные средства:
- «Рилменидин»;
- «Тропафен»;
- «Анаприлин».

Вернуться к оглавлению

Что можно при беременности и грудном вскармливании?

Препараты первой линии нельзя применять при грудном вскармливании и беременности. В таблице указаны названия препаратов второй линии - безопасной альтернативы для употребления при лактации:

Виды	Характеристика гипотензивных средств	Препараты
Альфа- адреноблокаторы	Применяются редко, есть риск возникновения ХСН	«Празозин»
		«Фентоламин»
Алкалоиды раувольфии	Имеют быстрый гипотензивный эффект, но неприятные побочные действия такие, как обмороки, кошмары, депрессия, брадикардия	«Адельфан»
		«Синепресс»
Антагонисты α2-рецепторов	Препараты центрального действия - воздействуют на ЦНС	«Клофелин»
		«Допегит»
Вазодилататоры	Подходят и для детей, потому что снижают давление мягко, постепенно расширяя сосуды. Лактация не является противопоказанием.	«Бендазол»
		«Гидралазин»

Вернуться к оглавлению

Бывают ли народные средства от давления?

Преимущество народной медицины в том, что травы не вызывают синдром отмены гипотензивных средств.

Боясь побочных действий, пожилые люди иногда отказываются принимать таблетки, но эффективные современные препараты изготавливаются с низкой вероятностью того, что вызовут побочный эффект. Но все равно люди отдают предпочтение средствам народной медицины. Мята, пустырник, боярышник, валериана оказывают сосудорасширяющее действие. Составить комбинацию из целебных трав можно самому или купить уже готовый чай в аптеке. Но их нельзя использовать как самостоятельное средство - только поддерживающая терапия при медикаментозном лечении.

Комментарий

Псевдоним

Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей

Гипотензивные препараты (антигипертензивные) включают широкий спектр лекарственных средств, призванных снижать артериальное давление. Примерно с середины прошлого столетия они стали производиться в больших объемах и массово применяться у пациентов с гипертонией. До этого времени врачи рекомендовали лишь диету, изменение образа жизни и успокоительные средства.

Артериальная гипертензия (АГ) – самое часто диагностируемое заболевание сердечно-сосудистой системы. По данным статистики, примерно у каждого второго жителя планеты пожилого возраста есть признаки повышенного давления, что требует своевременной и правильной его коррекции.

Для назначения препаратов, снижающих артериальное давление (АД), нужно установить сам факт наличия гипертензии, оценить возможные риски для пациента, противопоказания к конкретным лекарствам и целесообразность лечения в принципе. Приоритетом гипотензивной терапии является эффективное снижение давления и профилактика возможных осложнений опасного заболевания, таких как инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность.

Применение антигипертензивных средств позволило уменьшить смертность от тяжелых форм АГ за последние 20 лет почти на половину. Оптимальным уровнем давления, который должен быть достигнут с помощью лечения, считается цифра, не превышающая 140/90 мм рт. ст. Конечно, в каждом случае вопрос необходимости терапии решается индивидуально, но при длительном повышенном давлении, наличии поражения сердца, почек, сетчатки глаза оно должно быть начато незамедлительно.

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, абсолютным показанием к антигипертензивной терапии считается диастолическое давление 90 и выше мм рт. ст., особенно, если такая цифра держится на протяжении нескольких месяцев или полугода. Обычно лекарства выписываются на неопределенный срок, для большинства пациентов – пожизненно. Это связано с тем, что при отмене терапии три четверти пациентов вновь испытывают проявления гипертонии.

Многие больные боятся длительного или даже пожизненного приема лекарств, а часто последние назначаются в комбинациях, включающих несколько наименований. Конечно, опасения понятны, ведь любое лекарство обладает побочными эффектами. Многочисленные исследования доказали, что риска для здоровья при длительном применении антигипертензивных препаратов нет, побочные действия минимальны при условии правильно подобранной дозы и схемы приема. В каждом случае врач индивидуально определяет особенности лечения, учитывая форму и течение гипертонии, противопоказания, сопутствующую патологию у пациента, однако о возможных последствиях предупреждать все-таки необходимо.

Принципы назначения антигипертензивной терапии

Благодаря многолетним клиническим исследованиям с участием тысяч пациентов, были сформулированы основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии:

Лечение начинают с самых маленьких доз препарата, используя лекарство с минимумом побочных эффектов, то есть, выбирая наиболее безопасное средство.
Если минимальная доза переносится хорошо, но уровень давления все же высок, то количество лекарства постепенно увеличивается до необходимого для поддержания нормального АД.
Для достижения наилучшего эффекта рекомендуется применять сочетания препаратов, назначая каждый из них в минимально возможных дозировках. В настоящее время разработаны стандартные схемы комбинированного лечения АГ.
Если второй назначенный препарат не дает желаемого результата либо его прием сопровождается побочными эффектами, то стоит попробовать средство из другой группы, не меняя при этом дозировки и режима приема первого препарата.
Предпочтительны препараты с длительным действием, позволяющие поддерживать нормальное АД в течение суток, не давая возможности колебаниям, при которых риск осложнений увеличивается.

Гипотензивные средства: группы, свойства, особенности

Гипотензивными свойствами обладают многие лекарственные препараты, но не все они могут быть применены для лечения пациентов с АГ ввиду необходимости длительного их приема и возможности побочных эффектов. На сегодняшний день используется пять основных групп гипотензивных препаратов:

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Диуретики.
Бета-адреноблокаторы.

Лекарства из этих групп эффективны при артериальной гипертонии, могут быть назначены в качестве начального лечения либо поддерживающей терапии, самостоятельно или в различных комбинациях. Выбирая конкретные гипотензивные средства, специалист основывается на показателях давления у пациента, особенностях течения заболевания, наличии поражений органов-мишеней, сопутствующей патологии, особенно, со стороны сердечно-сосудистой системы. Всегда оценивается общий вероятный побочный эффект, возможность сочетания лекарств из разных групп, а также уже имеющийся опыт лечения гипертонии у конкретного больного.

К сожалению, многие эффективные лекарства не отличаются дешевизной, что делает их недоступными для широких масс населения. Стоимость препарата может стать одним из условий, по которым пациент вынужден будет отказаться от него в пользу другого, более дешевого аналога.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Препараты из группы ИАПФ довольно популярны и широко назначаются самым разным категориям пациентов с повышенным давлением. Список ИАПФ включает такие средства как: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, престариум и др.

Как известно, уровень АД регулируется почками, в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, от правильной работы которой зависит тонус сосудистых стенок и конечный уровень давления. При избытке ангиотензина II происходит спазм сосудов артериального типа большого круга кровообращения, что ведет к нарастанию общего периферического сосудистого сопротивления. Для обеспечения адекватного кровотока во внутренних органах сердце начинает работать с избыточной нагрузкой, нагнетая в сосуды кровь под повышенным давлением.

Для того чтобы замедлить образование ангиотензина II из предшественника (ангиотензин I), было предложено использовать препараты, блокирующие фермент, участвующий в этой стадии биохимических превращений. Кроме того, ИАПФ снижают высвобождение кальция, участвующего в сокращении сосудистых стенок, благодаря чему уменьшается их спазм.

Назначение ИАПФ уменьшает вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая недостаточность сердца и др.), степень повреждения органов-мишеней, особенно, сердца и почек. Если пациент уже страдает хронической сердечной недостаточностью, то прогноз заболевания при приеме средств из группы ИАПФ улучшается.

Исходя из особенностей действия, наиболее рационально назначать ИАПФ пациентам с патологией почек и хронической сердечной недостаточностью, с аритмиями, после перенесенного инфаркта сердца, они безопасны для применения пожилыми лицами и при сахарном диабете, а в отдельных случаях могут быть использованы даже беременными женщинами.

Недостатком ингибиторов АПФ считаются наиболее частые побочные реакции в виде сухого кашля, связанного с изменением метаболизма брадикинина. Кроме того, в части случаев образование ангиотензина II происходит без специального фермента, вне почек, поэтому эффективность ИАПФ при этом резко снижается, а лечение предполагает выбор другого лекарственного средства.

Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ считают:

Беременность;
Значительное повышение уровня калия в крови;
Резкий стеноз обеих почечных артерий;
Отек Квинке при применении ИАПФ в прошлом.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Препараты из группы БРА – наиболее современные и эффективные. Подобно ИАПФ, они снижают действие ангиотензина II, но, в отличие от последних, точка их приложения не ограничивается одним-единственным ферментом. БРА действуют более широко, оказывая мощный антигипертензивный эффект за счет нарушения связывания ангиотензина с рецепторами на клетках различных органов. Благодаря такому целенаправленному действию достигается расслабление сосудистых стенок, а также усиливается выведение почками излишков жидкости и соли.

Наиболее популярные БРА – лозартан, валсартан, ирбесартан и др.

Как и ИАПФ, средства из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II показывают высокую эффективность при патологии почек и сердца. Кроме того, они практически лишены побочных реакций и хорошо переносятся при длительном назначении, что позволяет их широко использовать. Противопоказания к БРА аналогичны таковым для ИАПФ – беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий, аллергические реакции.

Мочегонные средства

Диуретики – не только самая обширная, но и наиболее давно применяемая группа препаратов. Они помогают вывести из организма излишки жидкости и соль, за счет чего уменьшается объем циркулирующей крови, нагрузка на сердце и сосуды, которые, в конечном итоге, расслабляются. Классификация подразумевает выделение групп калийсберегающих, тиазидных и петлевых мочегонных средств.

Тиазидные диуретики, среди которых – гипотиазид, индапамид, хлорталидон, по эффективности не уступают ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и иным группам антигипертензивных средств. Высокие концентрации их способны привести к изменению электролитного обмена, метаболизма липидов и углеводов, но низкие дозировки этих препаратов признаны безопасными даже при длительном приеме.

Тиазидные диуретики применяют в составе комбинированной терапии наряду с ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II. Возможно их назначение пожилым пациентам, лицам, страдающим сахарным диабетом, различными метаболическими расстройствами. Абсолютным противопоказанием к приему этих препаратов считается подагра.

Калийсберегающие мочегонные обладают более мягким эффектом по сравнению с другими диуретиками. Механизм действия основан на блокировании эффектов от альдостерона (антидиуретического гормона, задерживающего жидкость). Снижение давления достигается за счет выведения жидкости и соли, но ионы калия, магния, кальция при этом не теряются.

К калийсберегающим мочегонным относят спиронолактон, амилорид, эплеренон и др. Они могут назначаться пациентам с хронической сердечной недостаточностью, выраженными отеками сердечного происхождения. Эти средства эффективны при рефрактерной гипертонии, трудно поддающейся лечению другими группами лекарств.

Ввиду действия на почечные рецепторы к альдостерону и риска развития гиперкалиемии, эти вещества противопоказаны при острой и хронической почечной недостаточности.

Петлевые диуретики (лазикс, эдекрин) действуют наиболее агрессивно, но, вместе с тем, и давление способны снизить быстрее других. Для длительного применения они не рекомендованы, так как высок риск метаболических нарушений по причине выведения вместе с жидкостью и электролитов, но для терапии гипертонических кризов эти препараты успешно используются.

Сокращение мышечных волокон происходит с участием кальция. Сосудистые стенки – не исключение. Препараты группы антагонистов кальция осуществляют свое действие за счет снижения проникновения ионов кальция в гладкомышечные клетки кровеносных сосудов. Снижается и чувствительность сосудов к вазопрессорным веществам, вызывающим сосудистый спазм (адреналин, например).

Перечень антагонистов кальция включает препараты трех основных групп:

Дигидропиридины (амлодипин, фелодипин).
Бензотиазепиновые антагонисты кальция (дилтиазем).
Фенилалкиламины (верапамил).

Препараты этих групп отличаются по характеру воздействия на стенки сосудов, миокард, проводящую систему сердца. Так, амлодипин, фелодипин действуют преимущественно на сосуды, снижая их тонус, при этом работа сердца не изменяется. Верапамил, дилтиазем, помимо гипотензивного эффекта, влияют на работу сердца, вызывая снижение пульса и его нормализацию, поэтому с успехом используются при аритмиях. За счет снижения потребности мышцы сердца в кислороде, верапамил уменьшает болевой синдром при стенокардии.

В случае назначения недигидропиридиновых диуретиков необходимо учитывать возможную брадикардию и другие виды брадиаритмий. Эти лекарства противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, атриовентрикулярных блокадах и одновременно с внутривенным введением бета-адреноблокаторов.

Антагонисты кальция не влияют на обменные процессы, уменьшают степень гипертрофии левого желудочка сердца при АГ, снижают вероятность инсульта.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, небиволол) оказывают гипотензивный эффект за счет снижения сердечного выброса и образования ренина в почках, вызывающего сосудистый спазм. Ввиду способности регулировать сердечный ритм и оказывать антиангинальный эффект, бета-блокаторы предпочтительны для снижения давления у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (стенокардии, кардиосклероз), а также при хронической сердечной недостаточности.

Бета-адреноблокаторы изменяют углеводный, жировой обмен, могут провоцировать повышение веса, поэтому они не рекомендованы при сахарном диабете и других метаболических нарушениях.

Вещества с адреноблокирующими свойствами вызывают спазм бронхов и замедление частоты сердечных сокращений, в связи с чем они противопоказаны астматикам, при тяжелых аритмиях, в частности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени.

Другие препараты с гипотензивным действием

Помимо описанных групп фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии, успешно применяются и дополнительные препараты – агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен), альфа-адреноблокаторы (празозин, кардура).

Агонисты имидазолиновых рецепторов воздействуют на нервные центры в продолговатом мозге, уменьшая активность симпатической стимуляции сосудов. В отличие от препаратов других групп, в лучшем случае не влияющих на углеводный и жировой обмен, моксонидин способен улучшать метаболические процессы, повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать триглицериды и жирные кислоты в крови. Прием моксонидина пациентами с излишним весом способствует похуданию.

Прямые ингибиторы ренина представлены препаратом алискиреном. Алискирен способствует снижению концентрации ренина, ангиотензина, ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, оказывая гипотензивное, а также кардиопротекторное и нефропротекторное действие. Алискирен можно комбинировать с антагонистами кальция, диуретиками, бета-адреноблокаторами, а вот одновременное применение с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина чревато нарушением работы почек ввиду схожести фармакологического действия.

Альфа-адреноблокаторы не считают препаратами выбора, их назначают в составе комбинированного лечения в качестве третьего или четвертого дополнительного гипотензивного средства. Лекарства этой группы улучшают жировой и углеводный обмен, повышают кровоток в почках, но противопоказаны при диабетической нейропатии.

Фармакологическая промышленность не стоит на месте, ученые постоянно занимаются разработкой новых и безопасных лекарственных средств для снижения давления. Препаратами последнего поколения можно считать алискирен (расилез), олмесартан из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Среди диуретиков хорошо зарекомендовал себя торасемид, который пригоден для длительного применения, безопасен для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

Широко применяются и комбинированные препараты, включающие представителей разных групп «в одной таблетке», например, экватор, сочетающий амлодипин и лизиноприл.

Народные гипотензивные средства?

Описанные лекарства оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют длительного приема и постоянного контроля уровня давления. Опасаясь побочных эффектов, многие пациенты-гипертоники, особенно, пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, предпочитают приему таблеток растительные средства и народную медицину.

Гипотензивные травы имеют право на существование, многие действительно оказывают хороший эффект, а действие их связано большей частью с успокоительными и сосудорасширяющими свойствами. Так, наибольшей популярностью пользуются боярышник, пустырник, мята перечная, валериана и другие.

Существуют уже готовые сборы, которые в виде пакетированного чая можно купить в аптеке. Чай Эвалар Био, содержащий мелиссу, мяту, боярышник и другие растительные компоненты, Травиата – наиболее известные представители растительных гипотензивных средств. Неплохо зарекомендовал себя и гипотензивный монастырский чай. На начальной стадии заболевания он оказывает на пациентов общеукрепляющее и успокаивающее действие.

Конечно, растительные сборы могут быть эффективными, особенно, у эмоционально лабильных субъектов, но следует подчеркнуть, что самостоятельное лечение гипертонии недопустимо. Если пациент пожилой, страдает сердечной патологией, диабетом, атеросклерозом, то эффективность лишь народной медицины сомнительна. В таких случаях требуется медикаментозная терапия.

Для того чтобы медикаментозное лечение было более эффективным, а дозировки лекарственных средств минимальны, больным артериальной гипертензией врач посоветует первым делом изменить образ жизни. Рекомендации включают отказ от курения, нормализацию веса, диету с ограничением потребления поваренной соли, жидкости, алкоголя. Важное значение имеют адекватная физическая нагрузка и борьба с гиподинамией. Немедикаментозные меры по снижению давления позволяют снизить потребность в лекарственных препаратах и увеличить их эффективность.

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии

Ж. Д. Кобалава
Российский университет дружбы народов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2001, 10 (3)

ХОРОШО ИЗВЕСТНО, что нормализация АД при артериальной гипертонии достигается очень редко. Лучшие показатели, достигнутые в США и Франции, составляют 27 и 33% соответственно. В большинстве других регионов показатель колеблется в пределах 5-10%. Еще в 1989 году данные исследования Glasgow Blood Pressure Clinic подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе артериальной гипертонии (АГ) и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечнососудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ . Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ . Однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин + гидралазин + гидрохлоротиазид; альфа-метилдопа+гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид + калийсберегающие диуретики) появились в начале 60-х годов. В 70-е и 80-е годы ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с бета-адреноблокаторами или препаратами центрального действия. Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме Монотерапии. Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к активации контррегуляторных механизмов, повышающих АД, и/или развитию нежелательных явлений. В связи с этим не удивительно, что в последующее десятилетие не оправдалались надежды на более высокую антигипертензивную активность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ. Новый виток в эволюции данного подхода связан с появлением фиксированных низкодозовых комбинаций аптигипертензивных препаратов в конце 90-х годов. Это были комбинации, не содержащие диуретик (антагонист кальция + ингибитор АПФ; дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-адреноблокатор) или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 году в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США (VI) было представлено 29 фиксированных комбинаций . Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, была подтверждена в последних рекомендациях ВОЗ/Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ-1 (2000) .

Таким образом, в истории комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие этапы: I - использование комбинаций, содержащих производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах; II - использование комбинаций диуретиков в высоких или средних дозах с бета-адреноблокаторами, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ и III - преимущественное использование фиксированных комбинаций без диуретиков (бета-адреноблокатор + диги-дропиридиновый антагонист кальция; антагонист кальция + ингибитор АПФ) или содержащих диуретики в низких дозах (гидрохлоротиазид 6,25-12,5 мг; индапа-мид 0,625 мг)

Существенная вариабельность антигипертензивного эффекта разных препаратов была многократно подтверждена в перекрестных и продольных клинических исследованиях. Однако поиск надежных критериев для индивидуального выбора препаратов оказался безуспешным. При этом эффективность Монотерапии антигипертензивными средствами разных классов в целом сопоставима: на лечение отвечают 40-50% больных. Возврат к комбинированной терапии часто связывают с результатами мега-исследования НОТ, подтвердившего обязательность достижения целевого уровня АД для реального снижения сердечно-сосудистого риска. Для решения этой задачи комбинированная терапия потребовалась 2/3 пациентам. Сходные даанные были получены при ретроспективном анализе большинства цитируемых исследований по АГ (рис. 1). Чем ниже требуемый уровень целевого давления (например, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью), тем большее количество препаратов требуется пациенту. Таким образом, обоснованием актуальности комбинированной антигипертензивной терапии могут служить следующие положения: влияние препаратов различных классов на разные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД, и доказанное увеличение числа больных, отвечающих на лечение, до 70-80%; нейтрализация контрре гуля торных механизмов, направленных на повышение АД; уменьшение количества требуемых визитов; возможность более быстрой нормализации АД без увеличения частоты нежелательных явлений (нередко она снижается); частая потребность в быстром и хорошо переносимом снижении АД и/или достижении низких целевых значений АД в группах высокого риска; возможность расширения показаний для назначения.

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой Монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодос тупности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлении и улучшение переносимости. В табл. 1 приведены нежелательные последствия применения основных классов препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

ТАБЛИЦА 1. Нежелательные явления антигипертензивных средств и возможности их устранения

Препарат А	Возможные эффекты препарата А	Корригирующий препарат
Дигидропиридиновые АК	Активация СНС, сердцебиение	Бета-блокатор
Дигидропиридиновые АК	Периферические отеки	Ингибиторы АПФ
Диуретик	Гипокалиемия, гипомагниемия, инсулинорезистентность (?), активация РАС и/или СНС	Ингибиторы АПФ, блокаторы АТ 1 -рецепторов
Антиадренергические препараты	Задержка жидкости, отеки, псевдорезистентность	Диуретик
Диуретик	Дислипидемия	Альфа-блокатор
Бета-блокатор	Задержка натрия, снижение сердечного выброса и почечного кровотока	Диуретик
Бета-блокатор	Периферический вазоспазм	Антагонист кальция
Альфа-блокатор	Вазодилатация, гипотония первой дозы, постуральная гипотония	Бета-блокатор
Примечание: АК - антагонист кальция, РАС - ренин-ангиотензиновая система, СНС - симпатическая нервная система

Применение комбинации двух препаратов, имеющих сходные фармакодинамические свойства, может привести к различным последствиям с точки зрения количественных параметров взаимодействия: сенситизации (0+1=1,5); аддитивному действию (1+1=1,75); суммированию (1+1=2) и потенциированию эффекта (1+1=3). В связи с этим достаточно условно можно выделить рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов

Установленные рациональные комбинации

Возможные рациональные комбинации

Возможные, но менее рациональные комбинации

Нерациональные комбинации

Комбинации, рациональность которых требует уточнения

Комбинированная терапия не всегда означает усиление антигипертензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 3).

ТАБЛИЦА 3. Неблагоприятные последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Препарат А	Препарат Б	Неблагоприятные эффекты, усиливаемые препаратом Б
Диуретик	Вазодилататоры	Гипокалиемия
Недигидропиридиновые АК	Бета-блокатор	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия
Альфа-блокатор	Диуретик	Гипотония первой дозы, постуральная гипотония
Ингибитор АПФ	Диуретик	Уменьшение скорости клубочковой фильтрации
Ингибитор АПФ	Калийсберегающий диуретик	Гиперкалиемия
Диуретик	Бета-блокатор	Гипергликемия, дислипидемия
Гидралазин	Дигидропиридиновые АК	Сердцебиение, ишемия миокарда
Дигидропиридиновый АК	Альфа- блокатор	Гипотония
Ингибитор АПФ	Альфа-блокатор	Гипотония

Существуют разные способы использования комбинированной терапии. Два, три препарата и более можно назначать последовательно, постепенно титруя дозы компонентов. После достижения целевого АД подобранная комбинация может быть использована для длительной поддерживающей терапии. Очень ценными для рационального лечения являются фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы. К достоинствам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие: простота и удобство приема для пациента; облегчение титрования доз; простота прописывания препарата; повышение приверженности пациентов; уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов; снижение риска использования нерациональных комбинаций; уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме; уменьшение цены. Недостатками являются фиксированные дозы компонентов, трудности в идентификации причины нежелательных явлений, отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов. Дополнительными требованиями к комбинированным препаратам являются отсутствие непредсказуемых фармако кинетических взаимодействий и оптимальное соотношение остаточного и максимального эффектов. Рациональный подбор компонентов создает предпосылки для назначения один раз в сутки препаратов, которые при Монотерапии приходится применять два или даже три раза в сутки (некоторые бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция).

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик: амилорид+гидрохлоротиазид, спиронолактон + гидрохло-ротиазид, триамтерен + гидрохлоротиазид (Триампур). Такая комбинация позволяет предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время практически не применяется, учитывая наличие ингибиторов АПФ, которые позволяют не только эффективно предупредить гипокалиемию и гипомагниемию, но и лучше переносятся.

Тиазидный диуретик + бета-адреноблокатор: Теноретик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), Лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + гидрохлоротиазид 25 или 50 мг) и Индерид (пропранолол 40 или 80 мг + гидрохлоротиазид 25мг). Комбинация двух наиболее хорошо изученных классов антигипертензивных средств. Бета-адреноблокатор модулирует следующие возможные последствия применения диуретика: тахикардию, гипокалиемию и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную бета-адреноблокатором. Имеются данные о том, что подобная комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев. Тем не менее, необходимо уточнение последствий длительного применения этой комбинации из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный, пуриновый обмен, а также сексуальную активность.

Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор AT -рецепторов. Высоко эффективные комбинации, обеспечивающие воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензинговой системы. Эффективность таких комбинаций продемонстрирована при низко-, нормо- и высокорениновой АГ, в том числе у пациентов, не отвечающих на блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (например, у афро-американцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при Монотерапии диуретиками. Применение блокатора AT 1 -рецепторов лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатий. Наиболее известными комбинированными препаратами такого состава являются Капозид (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлоротиазид 15 или 25 мг), Ко-Ренитек (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), Гизаар (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5мг). Дополнительный благоприятный потенциал имеет Нолипрел, представляющий собой комбинацию периндоприла 2 мг с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом 0,625 мг.

Ингибитор АПФ + антагонист кальция. Ингибиторы АПФ нейтрализуют возможную активацию симпатоадреналовой системы под действием антагонистов кальция. По способности к активации этой системы антагонисты кальция располагаются в следующем порядке (по убыванию): дигидропиридины короткого действия, дигидропиридины длительного действия, не-дигидропиридиновые антагонисты кальция. Обладая венодилатирующими свойствами, ингибиторы АПФ уменьшают частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием антагонистов кальция. С другой стороны на-трийуретическое действие антагонистов кальция создает отрицательный баланс натрия и усиливают гипотензив-ное действие ингибиторов АПФ. Имеется обнадеживающий опыт клинического применения подобных комбинаций. В частности в исследовании FACET лучшие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности были достигнуты именно в группе больных, получавших фозиноприл и амлодипин. В исследовании НОТ антагонист кальция фелодипин уже на второй ступени дополнялся ингибитором АПФ в малой дозе. Именно это крупнейшее исследование, в котором изучалось влияние комбинированной антигипертензивной терапии на риск неблагоприятных исходов, продемонстрировало возможность достижения целевого диасто-лического АД более чем у 90% пациентов. Последний год широко обсуждаются результаты исследования HOPE, которые представляют большой интерес и с точки зрения эффективности комбинированной терапии при АГ в группах высокого риска. АД было повышено у 47% больных, включенных в это исследование; большинство из них страдали также ИБС. Частота комбинированного применения рамиприла с антагонистами кальция составила 47%, с бета-адреноблокаторами - 40%, диуретиками - 25%. Комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ привлекательна с точки зрения усиления не только кардиопротективного, но и нефропро-тективного эффекта . В настоящее время существует несколько фиксированных комбинаций препаратов этих классов: Лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), Тарка (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозах в мг - 180/2, 240/1, 240/2, 240/4), Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг).

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + бета-адреноблокатор. Данная комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия . Многочисленные данные свидетельствуют не только о теоретической обоснованности, но и практической ценности комбинации высоко вазоселективного дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина и кардиоселективного (3-адреноблокатора метопролола в дозах 5 и 50 мг (Логимакс) . Компоненты хорошо изучены в многоцентровых клинических исследованиях. В исследованиях HAPPPY, MAPHY, MERIT HF продемонстрированы следующие эффекты метопролола и метопролола SR: достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, в том числе при сердечной недостаточности; выраженное кардиопротективное действие при лечении и профилактике инфаркта миокарда; отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен. Антагонист кальция фелодипин по доказательной базе занимает одну из лидирующих позиций не только в своем классе препаратов, но и среди всех антигипертензивных препаратов. В клинических исследованиях НОТ, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 установлены следующие эффекты фелодипина: снижение общего периферического сосудистого сопротивления и нагрузки на миокард; увеличение сердечного выброса в покое и при физической нагрузке; повышение толерантности к физической нагрузке; значимое снижение гипертрофии левого желудочка; улучшение реологических свойств крови; 24-часовой контроль АД при однократном применении в сутки; высокая эффективность и хорошая переносимость при всех стадиях АГ, независимо от возраста; эффективность при часто сопутствующих АГ состояниях, таких как ИБС, сахарный диабет, облитерирующий эндартериит; отсутствие противопоказаний (кроме гиперчувствительности) и самое главное, отчетливое благоприятное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в том числе в группах высокого риска (у пожилых людей, больных сахарным диабетом). Возможность применения метопролола и фелодипина в относительно низких дозах позволяет компонентам Логимакса в полной мере проявить кардиоселективные и вазоселективные свойства. Логимакс является уникальной лекарственной формой, обеспечивающей контролируемое высвобождение активных лекарственных веществ на протяжении 24 ч. Фелодипин представляет собой гелевый матрикс, содержащий микрокапсулы метопролола. После контакта с жидкой средой происходит формирование гелевой оболочки, при постепенном разрушении которой происходит высвобождение фелодипина и микрокапсул с метопрололом.

Место комбинированной терапии в современном лечении артериальной гипертонии

Первоначальный выбор тактики медикаментозного лечения АГ часто играет критическую роль в дальнейшей судьбе пациента. Удачный выбор является залогом для высокой приверженности к лечению, неудачный - означает отсутствие контроля АД и/или невыполнение предписаний врача. Выбор начальной схемы медикаментозной коррекции АГ остается эмпирическим. В соответствии с традиционным алгоритмом лечение считают целесообразным начинать с одного препарата в минимальной дозе. В последующем дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход вряд ли можно считать всегда обоснованным. Современные препараты, предназначенные для базовой терапии АГ, полностью проявляют свой потенциал через 4-6 недель, поэтому подбор антигипертензивной терапии может растянуться на долгие месяцы, требуя повторных визитов, а нередко и дополнительных обследований. Определенные показания для преимущественного назначения препаратов (табл. 5) не позволяют сократить этот период из-за вариабельной индивидуальной переносимости.

ТАБЛИЦА 5. Установленные показания для преимущественного использования определенных антигипертензивных препаратов

Ранее длительную Монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой "мягкой" АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска. У пациентов с высоким и очень высоким риском следует чаще прибегать к использованию фиксированных комбинаций уже на первой ступени лечения. Немаловажное значение имеет предполагаемая приверженность пациентов к лечению АГ (табл. 6). Если она низкая, то также следует более активно рекомендовать применение фиксированных комбинаций.

ТАБЛИЦА 6. Факторы, влияющие на приверженность к лечению

Таким образом, в настоящее время мы можем использовать два принципиальных подхода к медикаментозному лечению АГ: последовательная Монотерапия до выбора эффективного и хорошо переносимого средства или комбинированная терапия в режиме последовательного назначения препаратов или использования фиксированных комбинаций антигипертензивных средств. Оба подхода имеют достоинства и недостатки. Современные представления о патогенезе АГ привлекают внимание к фиксированным низкодозовым комбинациям, которые позволяют увеличить эффективность лечения, уменьшить риск нежелательных явлений и повысить приверженность пациента к лечению и, следовательно оптимизировать терапию у большого количества пациентов. Тем не менее, необходимы дальнейшие крупномасштабные контролируемые исследования для изучения влияния этих относительно новых препаратов на информативные промежуточные показатели и отдаленный прогноз.

Литература

I Задионченко B.C., Хруленко С.Б. Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска. Клин. фармакол. тер., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. (под ред. В.С.Моисеева). Москва, "Форте Арт", 2001, 208 с.
3. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ 1). Клин. фармакол. тер., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof В., Hosie J. for the Swedish/United Kingdom Study Group. Antihypertensive efficacy and tolerability of a fixed combination ofmetoprolol and felodipine in comparison with the individual substances in monotherapy. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Calcium antagonists in antihypertensive combination therapy. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18 (10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Combination drug therapy for hypertension. Authors Publishing House. 1997.
8. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Low-dose fixed-combination antihypertensive therapy in hypertension. A companion to the Brenner and Rectors" The Kidney. W.B.Saunders, 2000, 497-504.
10. World Health Organization-International Society of Hypertension. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

КАРДИОЛОГИЯ

О.Д.ОСТРОУМОВА, д.м.н., профессор, МЛ.МАКСИМОВ, к.м.н., доцент, МГМСУ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

КОМБИНИРОВАННАЯ

ПЕРВАЯ ТРОЙНАЯ ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ КО-ЭКСФОРЖ

В статье представлены современные воззрения о месте комбинированной антигипертензивной терапии в лечении артериальной гипертонии. Показаны преимущества фиксированных комбинаций. Приведены рациональные комбинации трех антигипертензивных препаратов. Продемонстрированы результаты исследований, свидетельствующие о повышении эффективности антигипертензивной терапии при присоединении третьего антигипертензивного лекарственного средства. Рассмотрены антигипертензивная эффективность и безопасность применения комбинации валсартана/амлодипина/гидрохлоротиазида - препарата Ко-Эксфорж, а также клинические ситуации, при которых он назначается.

Ключевые слова: артериальная гипертония, комбинированная антигипертензивная терапия, фиксированные комбинации

Основной задачей антигипертензивной терапии является не только достижение целевого уровня артериального давления (АД), но и улучшение прогноза - снижение смертности и защита органов-мишеней (сердца, мозга, почек) . Согласно данным крупных клинических исследований, для решения данной задачи большинству пациентов с артериальной гипертонией (АГ) требовалось применение комбинации из двух и более препаратов .

Современные подходы к лечению АГ значительно расширили показания к комбинированной терапии. Так, именно с комбинированной терапии рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, у больных со П-Ш степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом преимущественно применяются фиксированные комбинации, содержащие в одной таблетке два (или более) анти-гипертензивных препарата (АГП) .

Комбинированная терапия обладает рядом преимуществ:

■ усиливает антигипертензивный эффект за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД;

■ уменьшает частоту возникновения побочных эффектов за счет их взаимной нейтрализации и меньших доз комбинируемых АГП;

■ обеспечивает наиболее эффективную органопротекцию;

■ снижает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений .

Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия предполагает прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Таким образом, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: они должны оказывать взаимодополняющее действие, иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели (что особенно важно для фиксированных комбинаций), а при их совместном применении должно происходить улучшение результата. Комбинации антигипертензив-ных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные . Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации АГП.

Для комбинированной терапии АГ можно использовать как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям АГП, содержащим два (и более) препарата в одной таблетке . Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсолютной невозможности ее использования, т.к. фиксированная комбинация АГП :

■ всегда рациональна;

■ является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД;

■ Современные подходы к лечению артериальной гипертонии значительно расширили показания к комбинированной терапии.

■ обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений;

■ позволяет сократить количество принимаемых таблеток, существенно повышая приверженность пациентов лечению.

Назначение фиксированной комбинации двух АГП может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией .

Вопрос комбинирования трех препаратов и более еще недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП. Таким образом, в данных комбинациях АГП объединены только в теории. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех- и более компонентной антигипертензивной терапией можно достичь целевого уровня АД .

■ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАЛФ) + дигидропиридиновый антагонист кальция (АК) + Р-адреноблокатор;

■ блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА) + дигидропиридиновый АК + р-адреноблокатор;

■ ИАПФ + АК + диуретик;

■ БРА + АК + диуретик;

■ ИАПФ + диуретик + р-адреноблокатор;

■ БРА + диуретик + р-адреноблокатор;

■ дигидропиридиновый АК+диуретик + р-адреноблокатор .

Следует отметить, что впервые в мире рациональные комбинации из трех АГП были прописаны в 2008 г. в третьей редакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ , а в соответствующем документе европейского общества по АГ они появились лишь в 2009 г. . В этом документе говорится, что «не менее чем у 15-20% пациентов с АГ контроль АД не может быть достигнут назначением комбинации двух препаратов» . Таким образом, не менее 15-20% больных АГ нуждаются в назначении трех и более АГП. В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .

Даже если мы обратимся к данным клинических исследований, а не реальной практики, то обнаружим, что для достижения контроля систолического АД менее 140 мм рт.ст. большинству пациентов потребовалось назначение трех и более АГП (рис. 1) . Следует подчеркнуть, что при наличии сопутствующей патологии (например, заболевания почек, сахарного диабета) потребность в количестве препаратов возрастает.

Представляет особый интерес исследование ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension - предотвращение сердечно-сосудистых событий при применении комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией), в котором приняли участие более 11 000 больных. В данном исследовании сравнивали эффективность и безопасность лечения двумя фиксированными комбинациями: блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) + диуретика гидрохлоротиазида (ГХТЗ) с комбинацией блокатора РААС и АК амло-дипина . Исследование ACCOMPLISH стало первым проспективным рандомизированным исследованием с изучением жестких конечных точек, в котором была проанализирована эффективность двух фиксированных комбинаций анти-гипертензивных препаратов. Исследуемая популяция состояла из пациентов с АГ высокого сердечнососудистого риска > 60 лет и систолическим АД > 160 мм рт.ст. либо получающих антигипертензивную терапию, с признаками поражения сердечнососудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследовании также участвовали пациенты в возрасте от 55 до 59 лет с систолическим АД > 160 мм рт.ст. и наличием двух и более признаков поражения сердечно-

Рисунок 1. Для достижения целевого АД обычно необходима комбинированная терапия

Исследование (достигнутое САД)

MDRD (132 мм рт. ст.

HOT (138 мм рт.ст

RENAAL (141 мм рт.ст.

AASK (128 мм рт.ст.

ABCD (132 мм рт.ст.

IDNT (138 мм рт.ст.

UKPDS (144 мм рт.ст.

ASCOT-BPLA (136.9 мм рт.ст.

ALLHAT (138 мм рт.ст

ACCOMPLISH (132 мм рт.ст. Стартовая двухкомпонентная терапия фиксированными комбинациями

Среднее число антигипертензивных препаратов в исследовании

■ Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации антигипертензивных препаратов.

КАРДИОЛОГИЯ

сосудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследование было включено примерно поровну мужчин и женщин (около 60% - мужчины, 40% - женщины), 2/3 больных были в возрасте 65 лет и старше. Обращает на себя внимание тот факт, что около 60% пациентов, участвовавших в исследовании, страдали сахарным диабетом, 50% имели ожирение, 23% - инфаркт миокарда в анамнезе, 13% - инсульт и около 36% перенесли ранее процедуру реваскуля-ризации коронарных артерий. Исходное АД составило 145/80 мм рт.ст. Большинство пациентов (97%) уже получали антигипертензивную терапию, а 75% - терапию свободными комбинациями двух и более препаратов. Таким образом, состав участников исследования ACCOMPLISH соответствовал реальной клинической практике, в т.ч. и российской. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев от начала исследования и далее с промежутками в полгода в течение 3-5 лет.

■ В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .

По завершении исследования ACCOMPLISH был отмечен отличный контроль АД при применении обеих фиксированных комбинаций препаратов с численным преимуществом в группе блокатор РААС/амлодипин: 75% пациентов достигли целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. по сравнению с 72% в группе блокатор РААС/ГХТЗ . Среднее АД после завершения титрования доз препаратов составило 131,6/73,3 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/амлодипин и 132,5/74,4 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/ГХТЗ. Однако почти без внимания

Рисунок 2. Среднее снижение АД при применении Эксфоржа и его ком бинации с гидрохлоротиазидом в условиях российской клинической практики (исследование ЭКСТРА-2)

Таблица 1. Демографические и исходные характеристики пациентов в исследовании ЭКСТРА-2

Возраст, лет - 55,7 ± 10,1 (24-84)____________

Масса тела, кг - 85,6 ± 13,6 (46-154)_________

Факторы риска и сопутствующие заболевания

Гиперхолестеринемия - 2 027 (71,8%)___________

Ишемическая болезнь сердца - 1 093 (38,7%)

Сердечная недостаточность - 558 (19,8%)_______

Курение - 702 (24,9%)_________________________

Сахарный диабет - 532 (18,8%)_________________

Заболевания легких - 348 (12,3%)

Гиперурикемия - 273 (9,7%)____________________

Другие - 440 (15,6%)

Эксфорж + гидрохлоротиазид

* p < 0,0001 vs исходный уровень

Систолическое АД Диастолическое АД

остался тот факт, что уже через год после начала наблюдения 32,3% пациентов (т.е. практически каждый третий) в обеих группах сравнения получали дополнительные антигипертен-зивные препараты (Р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, клонидин и петлевые диуретики) в дополнение к исследуемой терапии .

Еще одно исследование, имеющее совершенно особое значение, - это российское наблюдательное исследование ЭКСТРА-2 (эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики). Его значимость обусловлена тем, что оно выполнено в условиях реальной поликлинической практики в России с участием 491 врача . Всего в исследовании были включены 2 824 пациента с АГ в возрасте 24-84 лет (средний возраст составил 55,7 ± 10,1 года). На момент назначения им фиксированной комбинации валсартана и амлодипина уровень АД у них был 160/100 мм рт.ст. и более, а средний уровень АД составлял 167,5 ± 16,2/100,1 ± 9,2. Пациентам был назначен препарат Эксфорж («Новартис Фарма») в дозе 5/80, 5/160 и 10/160 мг вместо предшествующей антигипертензив-ной терапии или в качестве впервые назначенного препарата .

Около 40% больных имели сопутствующую ИБС, 20% - ХСН и/или сахарный диабет. Подробная характеристика больных представлена в таблице 1.

На момент включения в исследование большинство пациентов (89,7%) уже получали антигипертензивную терапию (69% - ИАПФ, 49% - диуретики, 43% - Р-адреноблокаторы, 33% - АК и 10% - БРА) . Таким образом, состав больных в исследовании ЭКСТРА-2, так же как и в исследовании ACCOMPLISH, соответствовал реальной российской клинической практике.

В ходе исследования были получены следующие результаты. У пациентов с исходной 1-й степенью повышения АД (140-159/90-99 мм рт.ст.) через 12

недель лечения препаратом Эксфорж оно составило 25,3/15,9 мм рт.ст., у больных с исходным уровнем повышения АД, соответствующим 2-й степени АГ (160-179/90-99 мм рт.ст.), среднее снижение АД было 36,8/19,2 мм рт.ст., с 3-й степенью (180/110 мм рт.ст. и выше) - 55,9/23,9 мм рт.ст. У пациентов с систолическим АД (САД) >190 мм рт.ст. снижение САД достигало 65,7/26,2 мм рт.ст., а у пациентов с уровнем САД > 200 мм рт.ст. - 74,2/28,5 мм рт.ст. У больных с изолированной систолической АГ уровень САД снизился на 31,6 мм рт.ст., а уровень диастолического АД - всего на 5,8 мм рт.ст., что крайне важно .

Однако 20,4% пациентов в исследовании ЭКСТРА-2 получали р-адреноблокаторы и 13,2% - диуретики в качестве сопутствующей терапии . Авторы провели дополнительный анализ антигипертен-зивной эффективности Эксфоржа у 95 пациентов, которым в течение исследования врач дополнительно назначал диуретик гидрохлоротиазид (рис. 2). Исходный уровень АД у них составил 176,0/102,7 мм рт.ст., и АД достоверно снизилось на 45,1/22,0 мм рт.ст. (р < 0,0001) в течение 12 недель лечения (для сравнения: в группе Эксфоржа - 39/20 мм рт.ст. соответственно). При этом целевого уровня АД (< 140/90 мм рт.ст.) достигли 85,3% пациентов .

Ранее уже сообщалось об увеличении антигипертензивной эффективности комбинации блокатора РААС с АК при добавлении к ним ГХТЗ .

В открытом многоцентровом исследовании оценивали антигипертензивную эффективность применения тройной комбинации амлодипин/валсартан/

ГХТЗ у пациентов со 2-й степенью АГ, у которых контроль АД не был достигнут при применении комбинации препаратов амлодипин/валсартан 10/160 мг.

Пациентам с неконтролируемой АГ (ДАД > 90 мм рт.ст. и/или САД > 140 мм рт.ст.) после 8 недель лечения комбинацией двух препаратов (амлодипин/вал-сартан 10/160 мг) в схему терапии добавляли ГХТЗ 12,5 мг в течение 4 недель. На рисунке 3 показано, что добавление ГХТЗ 12,5 мг к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 10,8 мм рт. ст. На 8-й неделе лечения был достигнут уровень САД 149 мм рт.ст. при применении комбинации амлодипин/валсартан

■ Лечение рекомендуется начинать с комбинированной терапии, минуя стадию монотерапии, у больных со 11-111 степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

10/160 мг. После добавления ГХТЗ 12,5 мг отмечалось дополнительное снижение САД до уровня 138 мм рт.ст., т.е. ниже целевого уровня для САД (менее 140 мм рт. ст.) (р < 0,0001) .

В другом исследовании после одиночного слепого

отмывочного периода плацебо пациенты были рандомизированы в 4 группы активной терапии (рис. 4) :

1) комбинация ГХТЗ 12,5/5 мг с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

2) комбинация валсартан/ГХТЗ 160/12,5 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

Рисунок 3. Добавление ГХТЗ к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 11 мм рт.ст.

150 145140135130125 120115110 105 100

Амлодипин/валсартан Амлодипин/валсартан

Целевой уровень АД не достигнут + 12,5 мг ГХТЗ

(неделя 8) (неделя 12)

*р < 0,0001 у$ амлодипин/валсартан; комбинация амлодипин/валсартан использовалась в дозах 10/160 мг.

ГХТЗ = гидрохлоротиазид

Рисунок 4. Ко-Эксфорж (амлодипин/валсартан/ГХТЗ): дизайн исследо-

Дизайн исследования: 8-недельное многоцентровое рандомизированное исследование у пациентов с АГ 2-3 степени (среднее ДАД? 100 - < 120 мм рт.ст.; среднее САД? 145 - < 200 мм рт.ст.).

Первичная точка: оценить превосходство комбинации трех препаратов над комбинированной схемой терапии из двух препаратов по влиянию на среднее САД или среднее ДАД

Рандомизация

ГХТЗ /амлодипин 12,5/5 мг

Валсартан /ГХТЗ 160/12,5 мг

Амлодипин/валсартан 5/160 мг

Валсартан/ГХТЗ 160/12,5 мг

Амлодипин/валсартан / ГХТЗ 5/160/12.5 мг

ГХТЗ /амлодипин 25/10 мг

Валсартан /ГХТЗ 320/25 мг

Амлодипин /валсарта н 10/320 мг

Амлодипин /валсартан /ГХТЗ 10/320/25 мг

ГХТЗ = гидрохлоротиазид; САД = систолическое АД; ДАД = диастолическое АД.

КАРДИОЛОГИЯ

3) комбинация амлоди-пин/валсартан 10/160 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

4) комбинация валсартан/

ГХТЗ 160/12,5 в течение 1 недели с последующим добавлением амлодипина 5 мг. На 3-й неделе дозы препаратов были удвоены.

Авторы оценивали превосходство, оказываемое применением комбинации трех препаратов по сравнению с комбинированной схемой терапии из двух препаратов, и их влияние на среднее САД или среднее ДАД. Анализ полученных данных показал, что комбинация трех препаратов (амлодипин/валсар-тан/ГХТЗ) достоверно (р < 0,0001) превосходила по антиги-пертензивной эффективности комбинацию любых двух препаратов, обеспечивая снижение САД на 40 мм рт.ст. (рис. 5).

Безусловно, в значительном снижении уровня АД особенно нуждаются пациенты с исходными цифрами, соответ-

ствующими 3-й степени, - 180/110 мм рт.ст. и более. В данном исследовании тройная комбинация амлодипин/валсартан/ГХТЗ была более эффективна, обеспечивая снижение САД на 50 мм рт.ст. (р = 0,0019) у пациентов с 3-й степенью АГ, по сравнению с двойной комбинацией (рис. 6) .

При этом крайне важно отсутствие различий в частоте возникновения побочных эффектов в различных группах терапии (табл. 2). Наиболее частыми нежелательными явлениями были периферические отеки, головная боль и головокружение . Гипотензия отмечена только у 1,5% пациентов .

В этом году в России появилась первая тройная фиксированная комбинация АГП - препарат Ко-Эксфорж, содержащий валсартан + амлодипин + ГХТЗ. Существует два варианта сочетания доз, отличающиеся по содержанию амлодипина (5 или 10 мг). Валсартан содержится в обоих вариантах в дозе 160 мг, а ГХТЗ

12,5 мг. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и содержит амлодипин (в форме безилата) + валсартан + ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг и 10/160/12,5 мг.

Ко-Эксфорж назначают при лечении АГ II и III степени (АД 160/100 мм рт.ст. и выше). Рекомендуемая суточная доза

1 таблетка Ко-Эксфоржа, содержащая амлодипин/валсартан/ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг или 10/160/12,5 мг. Противопоказаниями к назначению являются повышенная чувствительность к амлодипину, валсартану, ГХТЗ, другим производным сульфонамида, производным дигидропиридина и другим вспомогательным компонентам препарата; беременность и период грудного вскармливания; выраженные нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), анурия; рефрактерные к адекватной терапии гипокалие-мия, гипонатриемия, гиперкальциемия, а также гиперурикемия с клиническими проявлениями; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Назначение Ко-Эксфоржа в первую очередь показано пациентам, не достигшим контроля АД (т.е. АД более 140/90 мм рт.ст.) на любой двухкомпонентной антигипертензивной терапии, а также получающим трехкомпонентную схему

Рисунок 5. Ко-Эксфорж снижает САД достоверно лучше, чем комбинации из двух препаратов

Популяция Intent-to-Treat (n = 2,271)

ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/валсартан/

амлодипин ГХТЗ валсартан ГХТЗ

25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг 10/320/25 мг

* p < 0,0001 versus все остальные комбинации.

ГХТЗ = гидрохлоротиазид;

САД = систолическое АД.

Рисунок 6. Комбинация из трех препаратов более эффективна у пациентов с АГ 3 степени по сравнению с двухкомпонентной терапией*

ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/

амлодипин ГХТЗ валсартан валсартан/

25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг ГХТЗ 10/320/25 мг

* p < 0,0001 versus комбинация амлодипин/Ьалсартан/гидрохлоротиазид; ** p < 0,001 versus комбинация амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид.

* Определяется как САД >180 мм рт.ст. исходно

■ Вопрос комбинирования трех препаратов и более недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП.

Таблица 2. Ко-Эксфорж хорошо переносится: одинаковое количество нежелательных явлений по сравнению с двухкомпонентной терапией

НЯ, % Амлодипин/ валсартан/ГХТЗ Валсартан/ ГХТЗ Амлодипин/ валсартан ГХТЗ/ амлодипин

ВСЕ 45,2 45,3 44,9 48,3

Головокружение 7,7 7,0 2,3 3,9

Периферические отеки 4,5 0,9 8,5 8,9

Головная боль 4,3 5,4 4,9 7,0

Диспепсия 2,2 0,9 1,1 0,4

Слабость 2,2 2,7 2,1 1,4

Спазм мышц 2,2 1,3 1,2 0,9

Боль в спине 2,1 2,3 0,9 2,1

Назофарингит 2,1 2,3 2,3 2,1

Тошнота 2,1 1,3 1,8 2,1

СНЯ 0,9 1,3 0,7

НЯ - нежелательное явление,

СНЯ - серьезное нежелательное явление.

Встречались НЯ, характерные для данной популяции и классов препаратов. Большинство - легкие и кратковременные, без токсических явлений со стороны органов-мишеней.

(все три препарата по отдельности) или какую-либо фиксированную (антигипертензивный препарат плюс третий препарат) без Р-адреноблокаторов.

Таким образом, появление Ко-Эксфоржа в реальной клинической практике является знаковым событием в российской гипертен-зиологии. Данный препарат представляет собой первую тройную фиксированную комбинацию АГП, отвечающую всем современным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам. Его высокая антигипертензивная эффективность, безопасность и удобство применения, безусловно, расширяют возможности в лечении АГ, позволяют снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов. Журнал «Системные гипертензии», 2010;

2. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. - С. 655-6?7.

3. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.

4. Чазова И.Е., Мартынюк ТВ., Колос И.П. Первые результаты российской программы «Стратегия» у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления. Cons. med. 2007; 9(5): 5-10.

5. Чазова И.Е., Беленков Ю.Н., Ратова Л.Г. и др. От идеи к клинической практике. Первые результаты российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА). «Системные гипертензии», 2004; 2: 18-23.

6. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия у пациентов с артериальной гипертонией. «Системные гипертензии», 2010; 2: 6-10.

7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2008 г. (третий пересмотр)//Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008; 7 (6): С. 3-32.

8. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document. J Hypertens 2009; 27 (11): 2121-58.

9. Bakris et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S-8.

10. Dahlof et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.

11. Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80-6.

12. Jamerson et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

13. Ю.А.Карпов, И.Е.Чазова, А.В.Вигдорчик от лица исследовательской группы. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: результаты российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2. «Системные гипертензии», 2010; №10: С. 14-21.

14. Braun et al. Triple combination of valsartan, amlodipine and HCTZ provides effective reduction of blood pressure in patients with hypertension not controlled by dual therapy with amlodipine plus valsartan or valsartan plus HCTZ. Journal of Hypertension 2009, Vol 27, Suppl. 4, Abstracts, S273.

15. Calhoun et al. Triple antihypertensive therapy With amlodipine, valsar-tan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54:32-39.

Эффективность фиксированной тройной комбинации анти- гипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии в реальной клинической практике

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Sujayeva V.A.

Republican Scientific and Practical Center “Cardiology”, Minsk, Belarus

Effectiveness of fixed triple combinations

of anti-hypertensive drugs

in the treatment of hypertension in real clinical practice

Резюме. Представлена оценка эффективности фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА , Словения ) в реальной клинической практике. Обследован 231 пациент с артериальной гипертензией I-III степени в возрасте от 26 до 88 лет (в среднем 60,7±10,6 года) из числа находившихся под амбулаторным наблюдением и получавших лечение под контролем врачей-терапевтов Минска в 2016 году. Из 231 включенного в исследование 131 (57%) пациент имел сопутствующие заболевания, 224 - ранее получали антигипертензивное лечение, но целевого уровня артериального давления (АД) достигли лишь 10% из них. Использование тройной фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) способствовало достижению целевого уровня АД через 4 недели - у 79%, через 8 недель - у 92% пациентов с артериальной гипертензией, ранее неэффективно леченных. Через 4 недели приема препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) достигнуто снижение САД от 160,2±13,5/93,3±8,7 до 135,1±11,7/81,6±7,1 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) продемонстрировала высокую эффективность для лечения артериальной гипертензии (в том числе у 92% лиц, получавших предшествовавшую антигипертензивную терапию, но не достигших целевого уровня АД) в реальной клинической практике.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, фиксированные комбинации, амлодипин, периндоприл, индапамид.

Медицинские новости . - 2017. - №11. - С . 19-23.

Summary. Estimate efficiency of the fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide in real clinical practice. We exanimate 231 outpatients with the arterial hypertension (AH) of the I-III degree aged from 26 up to 88 years (on average 60.7±10.6 years) treated by therapists of Minsk who in 2016. 131 (57%) from 231 included patients had associated diseases, 224 patients already received anti-hypertensive treatment, but the target level of the blood pressure (BP) was reached by only 10%. Use of the triad fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (С o-Amlessa , KRKA, Slovenia ) promoted achievement of the BP target level in 4 weeks - at 79%, in 8 weeks - at 92% of patients which were earlier not reached the BP target level despite the carried-out treatment. In 4 weeks of С o-Amlessa therapy we revealed decreasing of BP from 160.2±13.5/93.3±8.7 to 135.1±11.7/81.6±7.1 mm Hg (р <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg (р <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, р <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg (р <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped (р <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Slovenia ) demonstrated high efficiency for treatment of AH (including 92% of the persons who have received previous anti-hypertensive therapy, but didn’t reached target level of BP) in real clinical practice.

Keywords: arterial hypertension, treatment, the fixed combinations, perindoprile, amlodipine, indapamide.

Meditsinskie novosti. - 2017. - N11. - P. 19-23.

Повышение артериального давления (АД) является одним из наиболее распространенных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако, несмотря на наличие большого числа высокоэффективных антигипертензивных лекарственных средств, борьба с артериальной гипертензией (АГ) по-прежнему не привела к ожидаемым успехам: целевой уровень АД достигают около 1/3 леченных пациентов . При этом установлено, что независимо от вида препарата, монотерапия в достижении целевых уровней АД эффективна лишь у 30-50% лиц с АГ, в большинстве случаев требуется использование комбинации, как минимум, двух лекарственных средств . По данным мета-анализа более чем 40 рандомизированных клинических исследований (РКИ), комбинация двух лекарственных средств из любых двух классов антигипертензивных препаратов усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем эскалация дозы одного препарата .

Однако эффективность антигипертензивных препаратов в достижении целевых уровней АД, достигнутая в многоцентровых исследованиях, не всегда имеет место на практике. Это может быть обусловлено целым рядом факторов. Так, в РКИ зачастую не включаются пациенты пожилого возраста, лица, имеющие сопутствующую кардиальную и экстракардиальную патологию, нарушение функции печени и почек и т.д. Кроме того, приверженность к лечению у пациентов, включенных в РКИ, как правило, значительно выше, чем в реальной клинической практике.

Одним из направлений современной гипертензиологии является исследование эффективности фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Такие комбинации, как правило, состоят из средств, обладающих лекарственным синергизмом действия. Немаловажным в использовании фиксированных комбинаций является возможность однократного приема препаратов, что способствует повышению приверженности пациентов к лечению. Обратной стороной использования комбинированных лекарственных средств становится риск развития побочных эффектов, причем иногда бывает затруднительно установить, на какой именно из компонентов комбинированного препарата.

В данной работе представлена оценка эффективности фиксированной комбинации периндоприл/индапамид/амлодипин (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) в реальной клинической практике. В исследование включен 231 пациент с АГ I - III степени в возрасте от 26 до 88 лет (в среднем 60,7±10,6 года) из числа находившихся под наблюдением и получавших лечение амбулаторно у врачей-терапевтов Минска в 2016 году. Всем пациентам назначали фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ).

Согласно требованиям, предъявляемым к наблюдательным исследованиям, назначение лекарственной терапии осуществлялось строго в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ), только по зарегистрированным показаниям к применению и в соответствии с принятой клинической практикой. Назначение лекарственной терапии основывалось только по медицинским показаниям и решению врача, не зависело от желания пациента.

Такой фактор риска, как курение, имел место у 54 (23%) пациентов. Длительность АГ составляла от 1 до 50 лет (в среднем 13,4±8,0 года).

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов относились к группе высокого и очень высокого риска: более половины обследованных - 131 (57%) - имели сопутствующие заболевания. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стабильной стенокардии напряжения I - II функционального класса (ФК) по Канадской классификации диагностирована у 27 (12%) пациентов, ИБС с нарушениями ритма в анамнезе - у 14 (6%) пациентов (у 11 - фибрилляция предсердий (ФП), у 3 - экстрасистолия (ЭС), требовавшие постоянного приема противоаритмических лекарственных средств). Инфаркт миокарда (ИМ) до включения в исследование (с 1993 по 2015 год) перенесли 16 (7%) пациентов, причем трое - 2 ИМ и более. У 2 человек ранее была проведена реваскуляризация миокарда методом аортокоронарного шунтирования (АКШ), еще у одного - методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Нарушения мозгового кровообращения/инфаркт мозга перенесли 10 (4%) пациентов. Сахарный диабет (СД) 2-го типа выявлен у 51 (22%) включенного в исследование, еще у 2 ранее диагностирован СД 1-го типа. У 2 пациентов - метаболический синдром (МС), у 7 - ожирение 3 степени (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с артериальной гипертензией

Заболевание	Число пациентов, абс. (%)
ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК I-II
ИБС: постинфарктный кардиосклероз
Аорто-коронарное/чрескожное шунтирование
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма
Нарушения мозгового кровообращения/инфаркт мозга
Сахарный диабет: · 2-го типа · 1-го типа
Метаболический синдром
Ожирение 3 степени
Заболевания органов дыхания: · бронхиальная астма (БА) · хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Патология щитовидной железы (ЩЖ)
Рак (кожи, молочной железы)
Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): · хроническая гастропатия/дуоденопатия · хроническая язва желудка/12-ти перстной кишки
Патология печени: · хронический гепатит С · синдром Жильбера · желчнокаменная болезнь · хронический холецистит
Болезни вен
Болезни суставов: · остеоартроз · псориатический артрит · ревматоидный артрит
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Болезни глаз: · катаракта · глаукома

Критерии исключения из исследования: противопоказания к применению периндоприла, амлодипина и индапамида, указанные в инструкциях к ним.

На первом визите врач-специалист измерял АД на правой и левой руке с помощью ручного сфигмоманометра-анероида в положении обследуемого сидя, после пятиминутного отдыха. В анализ включено среднее значение АД из трех измерений на каждой руке. При контрольных обследованиях АД измерялось на той руке, на которой при первом визите были зарегистрированы более высокие значения: для измерения АД правая рука выбрана у 164 пациентов, левая рука - у 67 обследованных.

Визит 2 осуществлялся через 4 недели после включения в исследование, визит 3 - еще через 4 недели. На каждом визите, кроме систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно), также оценивалось клиническое состояние пациента, частота сердечных сокращений (ЧСС), сопутствующая терапия, приверженность к лечению, побочные эффекты и нежелательные явления.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC ) и Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension - ESH ) 2013 года за целевой уровень АД принимали значение САД<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Информационная база данных пациентов составлена с использованием стандартной программы Excel 2007. Статистический анализ данных выполнен в программе STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). При анализе достоверности различия полученных результатов использовался t-критерий Стьюдента. Данные представлены в виде M±SD. Различия показателей считали достоверными при значении р<0,05.

При включении в исследование большинство (224 из 231) пациентов уже получали антигипертензивное лечение. Число принимаемых препаратов исходно варьировало от 1 до 6 (в среднем по группе 2,6±1,1). Большинство обследованных - 92 (40%) из 231 - исходно принимали три лекарственных средства, 62 (27%) - два препарата, 25 (11%) - один препарат, 45 (19%) - более четырех препаратов, еще 7 (3%) пациентов антигипертензивное лечение исходно не получали, хотя впервые выявленная АГ имела место лишь у одного из них.

Большинство - 167 (72%) из 231 - из включенных в исследование исходно получали лекарственное средство из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), 154 (67%) пациентов получали антагонисты ионов кальция (АК), 157 (68%) - диуретики, 92 (40%) - другие антигипертензивные лекарственные средства.

Из группы иАПФ наиболее часто назначался периндоприл - 54 (32%) из 167 пациентам (в дозе 8 мг - 15 обследованным, 4 мг - десяти, 2 мг - двум, 5 мг - 11 и 10 мг - 16 пациентам). Средняя доза периндоприла составила 6,6±2,2 мг.

Эналаприл в дозе 5-40 мг (в среднем 23,9±12,1 мг) исходно был назначен 26 (16%) включенным в исследование, лизиноприл в дозе 5-40 мг (в среднем 21,2±11,7 мг) - 48 (29%), рамиприл в дозе 2,5-10 мг (в среднем 8,4±2,4 мг) - 37 (22%), другие иАПФ (фозиноприл и зофеноприл) - по одному пациенту.

Таким образом, исходно все пациенты получали иАПФ в средних терапевтических дозировках.

Из лекарственных средств группы АК наиболее часто назначался амлодипин: данный препарат в дозе 5-10 мг (в среднем 6,2±2,1 мг) получали при включении в исследование 136 (88%) из 154 пациентов, лекарнидипин в дозе 5-10 мг (в среднем 8,9±2,1 мг) был назначен 9 (6%) обследованным, нифедипин XL в дозе 30-60 мг (в среднем 41,3±14,5 мг) - 8 (5%) пациентам, еще один обследованный получал ретардную форму дилтиазема в суточной дозе 360 мг.

Таким образом, лекарственные средства из группы АК также были назначены в средних терапевтических дозах.

Из диуретиков наиболее часто назначался индапамид: его получали 116 (74%) из 157 обследованных, причем ретардная форма в дозе 1,5 мг была назначена 11 (9%) из 116 пациентов, остальные 105 - получали индапамид в дозе 2,5 мг. Гипотиазид в дозе 12,5-25 мг (в среднем 19,0±6,4 мг) был назначен 37 (24%) включенным в исследование, другие диуретики (диувер, спиронолактон, фуросемид) в средних терапевтических дозах получали 4 (2%) пациента.

Среди других антигипертензивных лекарственных средств наиболее часто использовались?-адреноблокаторы (БАБ) - у 91 из 92 обследованных. Предпочтение отдавалось бисопрололу - его получали 40 (44%) из 91, метопролол, атенолол, бетаксолол, карведилол, небиволол назначались реже.

Лекарственные средства из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) лозартан, валсартан, ирберсартан получали 17 пациентов, моксонидин - 25, препарат из группы?-адреноблокаторов был назначен одному обследованному.

Учитывая высокую частоту встречаемости сопутствующей патологии, 77 из 231 пациента при включении в исследование назначили дезагреганты (ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг и/или клопидогрель в дозе 75 мг), варфарин, нестероидные противовоспалительные, периферические вазодилататоры (нитраты пролонгированного действия или молсидомин), ивабрадин, триметазидин, сахароснижающие средства, статины, бронходилататоры, противоаритмические лекарственные средства.

Обращает на себя внимание тот факт, что исходно на первом визите 54 (23%) из 231 пациента уже получали фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов: 11 была назначена комбинация периндоприл/амлодипин, 9 - фиксированная комбинация периндоприл/индапамид, 34 - тройная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид. Тем не менее, исходно целевой уровень АД имели лишь 22 (10%) пациента. Среднее АД исходно составило: САД (правая рука) 160,2±13,5 мм рт. ст., ДАД (правая рука) 93,3±8,7 мм рт. ст., САД (левая рука) 159,6±14,9 мм рт. ст., ДАД (левая рука) 93,0±8,4 мм рт. ст., ЧССср 73,0±8,6 уд/мин (рисунок).

На первом визите исходная терапия отменялась, начиная с третьих суток, всем 231 обследованному назначался препарат Ко-Амлесса (КРКА, Словения ), представляющий собой фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид в различных дозах (табл. 2).

Таблица 2. Использование фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения)

Доза периндоприл/ амлодипин/ индапамид	Число пациентов, принимавших препарат в указанной дозе, абс. (%)
Доза периндоприл/ амлодипин/ индапамид	Визит 1	Визит 2 (через 4 недели)	Визит 3 (через 8 недель)
4 мг/ 5 мг/ 1,25 мг
4 мг/ 10 мг/ 1,25 мг
8 мг/ 5 мг/ 2,5 мг
8 мг/ 10 мг/ 2,5 мг

В течение первых 4 недель терапии нежелательные явления развились у 6 пациентов: у 1 - боль в эпигастральной области, у 1 - чрезмерное (до 100/60 мм рт. ст.) снижение АД, еще у 3 обследованных при снижении АД до 90/60 мм рт. ст. отмечалось головокружение. В связи с этим доза препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) на визите 2 была уменьшена в 2 раза. Отмены препарата из-за плохой переносимости не потребовалось ни у одного из включенных в исследование.

На визите 2 у 6 пациентов доза препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) была снижена в связи с достижением целевого уровня АД. Значение САД в среднем по группе составило 135,1±11,7 мм рт. ст., что существенно ниже, чем исходно - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Отсутствие рефлекторной тахикардии на фоне терапии препаратом, в состав которого входит АК, весьма актуально, так как у 46 (20%) включенных в исследование имела место сопутствующая ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ или нарушения ритма).

На втором визите целевого уровня АД достигли 183 (79%) пациента, что достоверно больше, чем на визите 1 - 10% (р<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ), еще у 4 человек к лечению Ко-Амлессой были добавлены БАБ (у 2 - бисопролол, у 2 - карведилол).

При дифференцированном анализе установлено, что лица, не достигшие целевого уровня АД, имели наиболее выраженную АГ - САД исходно составляло 175,4±9,9 мм рт. ст. и было выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). Несмотря на отсутствие достижения целевого уровня АД, на визите 2 в данной группе более тяжелых пациентов зарегистрировано уменьшение уровня как САД, так и ДАД - до 159,2±9,8 и 88,8±7,3 мм рт. ст. соответственно, причем уровень САД стал достоверно ниже, чем на визите 1 (р<0,05).

При проведении анализа с использованием метода попарно связанных вариант установлено, что у лиц, не достигших на визите 2 целевого уровня АД, снижение САД составило в среднем -16,2±13,9 мм рт. ст. (р<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

На визите 3 нежелательные явления не были зарегистрированы ни у одного из обследованных, то есть они были купированы после уменьшения дозы на визите 2. Значение САД в среднем по группе составило 129,2±10,5 мм рт. ст., то есть не только ниже, чем исходно, но и с учетом величины стандартного квадратичного не превышало норму. Уровень ДАД на визите 3 составил 78,6±5,9 мм рт. ст., что достоверно ниже, чем исходно (см. рисунок, р<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

Целевой уровень АД имели уже 212 (92%) пациентов - существенно больше, чем исходно (р<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Однако средний уровень САД в группе лиц, не достигших целевого уровня АД, составил на третьем визите 153,2±9,6 мм рт. ст., то есть существенно ниже, чем исходно (р<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), в сравнении с таковым во время визита 2 - -1,4±7,0 мм рт. ст. (р>0,05).

Схожие результаты по влиянию на уровень АД были продемонстрированы при использовании комбинации периндоприл/индапамид/амлодипин в исследованиях PIANIST , PAINT , ADVANCE .

Так, в исследовании PIANIST исходный уровень АД составлял 160,5±13,3/93,8±8,7 мм рт. ст. (сопоставим с выявленным в данной работе - 160,2±13,5/93,3±8,7 мм рт. ст.). Через 4 месяца приема комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид достигнуто снижение АД до 132,2±8,6/80,0±6,6 мм рт. ст. (в настоящем исследовании - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. через 8 недель приема препарата). Снижение АД в исследовании PIANIST составило в среднем 28,3±13,5/13,8±9,4 мм рт. ст. (при приеме Ко-Амлессы - 22,2±14,4/1,4±7,0 мм рт. ст.). Целевого уровня АД в исследовании PIANIST достигли 72% пациентов, в настоящем исследовании - 92% обследованных.

В исследование PAINT вошли 6088 пациентов в возрасте 62,8±11,3 года с исходным уровнем офисного АД 158,1±13,0/92,6±8,8 мм рт. ст., сопоставимым с показателем в настоящем исследовании. Через 4 месяца офисное АД снизилось на 26,7±13,3/12,9±9,4 мм рт. ст., то есть результаты созвучны с полученными при приеме фиксированной антигипертензивной комбинации Ко-Амлесса (КРКА, Словения ).

В исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease ) р андомизировано 11 140 пациентов (5569 - на прием фиксированной комбинации периндоприл/индапамид, 5571 - в группу плацебо). Исходно средний уровень АД был несколько ниже, чем в исследовании с препаратом Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) и составлял 145/81 мм рт. ст. Под влиянием фиксированной комбинации периндоприл/индапамид достигнуто снижение АД до 134,7/74,8 мм рт. ст., то есть в среднем на 5,6/2,2 мм рт. ст. (р<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертности на 14%. Авторы пришли к выводу, что рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприл/индапамид у лиц с СД 2-го типа является хорошо переносимым и улучшает прогноз. Прием фиксированной комбинации периндоприл/индапамид в течение 5 лет способствовал сохранению жизни 1 из 79 леченных пациентов .

J. Chalmers и соавт. (2014) установили, что из 11 140 пациентов, которые вошли в исследование ADVANCE, 3427 человек (1669 - из группы активного лечения и 1758 - из группы плацебо) получали АК, остальные 7713 пациентов (3900 - из группы активного лечения и 3813 - из группы плацебо) АК не получали. Включение АК в комбинированную терапию иАПФ периндоприла и метаболически нейтрального диуретика индапамида способствовало еще более выраженному, чем при использовании комбинации двух указанных лекарственных средств влиянию на прогноз, в частности, на сердечно-сосудистую смерть и смерть от всех причин .

Таким образом, генерический препарат Ко-Амлесса (КРКА, Словения ), представляющий собой фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид, продемонстрировал высокую эффективность для лечения артериальной гипертензии (в том числе у 92% лиц, получавших антигипертензивную терапию, но не достигших целевого уровня АД) в реальной клинической практике. Полученные данные о влиянии препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) на уровень АД сопоставимы с результатами исследований PIANIST, PAINT, ADVANCE, проведенных с использованием оригинальных лекарственных средств.

Выводы:

1. Применение тройной фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) способствовало достижению целевого уровня артериального давления через 4 недели - у 79%, через 8 недель - у 92% пациентов с артериальной гипертензией, ранее получавших антигипертензивную терапию, но не достигавших поставленных целей.

2. Лица, получавшие антигипертензивное лечение, в том числе с использованием фиксированных комбинаций лекарственных средств, при включении в исследование имели уровень САД 160,2±13,5 мм рт. ст., ДАД - 93,3±8,7 мм рт. ст., что существенно превышало общепринятый целевой уровень <140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Через 4 недели приема препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) достигнуто снижение САД до 135,1±11,7 мм рт. ст. (р<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. На фоне приема препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) не удалось достичь целевого уровня АД через 4 недели у 21% пациентов, через 8 недель - лишь у 8% обследованных. В этой наиболее сложной для ведения группе пациентов исходный уровень САД составлял 175,4±9,9 мм рт. ст., то есть был выше, чем в среднем по группе (р<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. У лиц с выраженной резистентной к лечению артериальной гипертензией прием препарата Ко-Амлесса (КРКА, Словения ) привел к дополнительному снижению САД на 16 мм рт. ст. - через 4 недели и на 22 мм рт. ст. - через 8 недель приема.

6. Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения ) продемонстрировала высокую эффективность для лечения артериальной гипертензии (в том числе у 92% лиц, получавших предшествовавшую антигипертензивную терапию, но не достигших целевого уровня артериального давления) в реальной клинической практике.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., et al. // European Heart Journal. - 2013. - Vol.34. - P.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol.25. - P.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J. // Am. J. Med. - 2009. - Vol.122. - P.290-300.

4. Tóth K . // Am. J. Cardiovasc Drugs. - 2014. - Vol.14, N2. - P.137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szántó I., Szabó Z. // Clin. Drug Investig. - 2014. - Vol.34, N10. - P.701-708.

6. Heller S.R. // Diabetes Care . - 2009 . - Vol.32 (Suppl. 2) . - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hypertension. - 2014. - Vol.63. - P.259-264.

Медицинские новости. - 2017. - №11. - С. 19-23.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.