Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность.

Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние – состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц:

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.

2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни.

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, то есть нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

Различают два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека :

соматогенный
и психогенный.

Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на ЦНС соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере.

Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на заболевание и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием "внутренняя (или аутопластическая) картина болезни", которая характеризуется формированием у больного определенного рода ощущений, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висце-ральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М.С. Лебединский и В.Н. Мясищев (1966).

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2) Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкнутого круга". Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль "замкнутого круга" в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием ("сенситивный" уровень болезни базируется на ощущениях, а "интеллектуальный" уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Р. Конечный и М. Боухал (1982) также используют понятие "аутопластическая картина болезни ", подчеркивая не только "горизонтальное расчленение" картины болезни, но и "вертикальное" - в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляются эмоциональными процессами; связь между субъективным и объективным сложна и не является прямолинейной.

Внутренняя картина болезни - в понимании известного терапевта Лурия Р.А. (1944. 1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и неидентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия "сознание болезни", что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий.

Понятие "сознание болезни" используется также в работах Е.К.Краснушкина (1950), А.С. Познанского (1966).

Я.П. Фрумкин и И. А. Мизухин (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином "позиция личности к болезни ".

Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие "психологического информационного поля болезни" , в центре которого находится измененная болезнью "схема тела".

Балинт (Balint M., 1960) предложил понятие "аутогенное представление о болезни", а Хецен-Клеменс (Heszen-Klemens J., 1979) - "образ собственного заболевания" .

Изучение патологических процессов при заболеваниях внутренних органов способствовало установлению тесных связей между психическими и соматическими (физическими) расстройствами. Многочисленные наблюдения специалистов показали, что возникновение таких соматических заболеваний, как гипертоническая болезнь, заболевания сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, часто бывает связано с так называемой стрессовой реакцией, которая вначале проявляется в виде тревоги, тоски, страха. Стресс - это состояние напряжения всех механизмов адаптации, компенсации организма в ответ на событие внешней среды.

В настоящее время психические и соматические процессы и их расстройства рассматриваются в единстве и, следовательно, соматические заболевания не могут быть до конца изучены без учета психического фактора в картине болезни. Каждое заболевание является неприятным событием в жизни человека. Оно оказывает влияние не только на физическое состояние, но и на психику заболевшего, на его положение в семье, обществе, на работе и в жизни вообще. Какой бы болезнью ни страдал человек, ока непременно влияет на его личность й целом.

Как уже было сказано, при любом заболевании важную роль играют психические особенности заболевшего. Изменения психики отмечаются не только при психических заболеваниях и неврозах, но и при многих соматических заболеваниях. Известно также, что огорчения, заботы, перенапряжение могут задержать выздоровление или способствовать развитию различных заболеваний внутренних органов.

Любая болезнь меняет психический облик человека, но особенно резкой является реакция на серьезное заболевание. Она лишает человека работоспособности, вызывает дополнительные физические страдания и тревожное ожидание. Тяжело влияют на психику боли, особенно если они воспринимаются как сигнал опасности, угрожающей жизни. Плохо переносятся заболевшим боли, вызываемые лечебными процедурами, громкими звуками, ярким светом. При этом больные часто отвечают на болевые раздражения выраженными эмоциональными реакциями, сопровождаемыми стоном, плачем, страхом. Боли часто нарушают сон, что еще больше ухудшает состояние больного. Тягостны для него не только сами боли, но и их ожидание, которое часто держит больного в состоянии постоянной тревоги и напряжения. Болезнь направляет внимание человека на его внутренний мир и порождает неизвестные до того ощущения, представления и эмоции.

Длительное эмоциональное напряжение, связанное с психической травмой, чрезмерное переутомление, нарушение режима труда, отдыха, неустроенный быт, злоупотребление спиртными напитками, снотворными, курением и т. д. могут привести к стойким нарушениям функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

С другой стороны, при сердечно-сосудистых заболеваниях возникают психические изменения, которые весьма разнообразны. Обычно больные жалуются на головные боли, быструю утомляемость, плохой сон, шум в ушах, неприятные ощущения в теле. К тому же в возрасте 40-60 лет иногда присоединяются болезненные явления, связанные с преждевременным старением. Возникающие при этом отрицательные психические переживания подолгу удерживаются и у многих больных имеют значение в развитии психических расстройств. Такого рода психические нарушения возникают не сразу, и окружающие долгое время могут не замечать наступивших изменений.

Иногда во время и после инфаркта миокарда у больных наблюдаются психические расстройства. Они предшествуют инфаркту или появляются через некоторое время после него. При этом довольно часто встречаются такие психические признаки, как беспокойство, тревога, возбуждение, бессонница, тоска, страх. В ряде случаев у больных инфарктом наблюдаются состояния острого помрачения сознания и психомоторного возбуждения. Выраженные психические расстройства встречаются редко. Иногда по истечении некоторого времени после инфаркта миокарда у больных наблюдается развитие угнетенного настроения. Они становятся подавленными, менее общительными, их мысли сосредоточены на перенесенной болезни. Часто отмечается снижение творческой активности, интереса к происходящим событиям, появляется вялость, безынициативность, круг интересов ограничивается.

Больные, страдающие различными заболеваниями внутренних органов, нередко предъявляют жалобы, указывающие на расстройства нервно-психической деятельности. По данным румынского исследователя Ионеску, у 32% наблюдавшихся им больных, направленных на консультацию по поводу заболевания сердца, не было органического поражения сердечной мышцы. Это были больные с функциональными нервными расстройствами, в клинической картине у которых преобладали жалобы на боли в области сердца, страх смерти, тревога, сердцебиение, возникавшие внезапно, без психической нагрузки. Это были больные с тревожно-мнительным характером, убедившие себя в том, что они являются «сердечными» больными, и сосредоточившие на этом свои мысли.

Своеобразное беспокойство и чувство тревоги характерны для лиц, страдающих заболеваниями мочевого пузыря. Апатичное состояние, безразличие к окружающему типично для некоторых заболеваний желез внутренней секреции. Гневливость, раздражительность появляются при болезнях печени. У больных туберкулезом часто отмечается немотивированное благодушие, беспечность, совершенно не соответствующие их тяжелому состоянию.

Те или иные психические расстройства наблюдаются при заболеваниях почти всех внутренних органов и физиологических систем. Психические нарушения, возникающие в связи с соматическими заболеваниями, рассматриваются как вторичные, т. е. развившиеся вследствие соматического страдания.

Исследованиями советских физиологов установлена связь между деятельностью коры головного мозга и состоянием внутренних органов, а также обратная связь между деятельностью внутренних органов и корой головного мозга. Ни один патологический процесс, ни одно соматическое заболевание не протекает изолированно. Оно оказывает влияние на деятельность всего организма в целом, вызывая нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, процессов обмена, пищеварения и др.

Еще И. М. Сеченов указывал, что больной, страдающий язвой желудка, должен иметь какую-то особую психологическую настроенность. Функциональные соматические расстройства учащаются при различных невротических состояниях психогенного происхождения. Речь идет не только о таких «классических» заболеваниях, как язвенная болезнь желудка и бронхиальная астма, но и о многих соматических болезнях невротической, психогенной этиологии, таких, например, как нарушение ритма сердечной деятельности, изменение тонуса кровеносных сосудов, в том числе приводящих к повышению и понижению артериального давления, нарушения секреторной функции пищеварительных желез желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и мочевыводящих путей, расстройства функций щитовидной и других желез внутренней секреции, некоторые кожные заболевания, аллергические расстройства и др. При тщательном анализе любого заболевания внутренних органов можно отметить наличие этапа функциональных нарушений, а также определенных психических отклонений и психогенных переживаний.

Представления старых клиницистов о роли отрицательных эмоциональных переживаний в возникновении не которых соматических заболеваний получили в настоящее время экспериментальное обоснование. Было установлено, например, что стимуляция «системы наказания», расположенной в участке мозга, называемом гипоталамусом, вызывает у животных образование язвы желудка, повышение артериального давлений, инфаркты миокарда, трофические расстройства. К аналогичным результатам приводила экспериментальная невротизация животных.

Можно сделать вывод, что в результате любого заболевания возникают некоторые психические нарушения. Наряду с этим известно, что соматические заболевания могут возникать как прямой результат психических нарушений. Создается как бы порочный круг, когда нервно-психические расстройства утяжеляют течение соматического заболевания, а это в свою очередь ухудшает течение болезней нервно-психического характера.

Например, при гипертонической болезни нарушение психики чаще возникает у лиц с выраженными колебаниями артериального давления и склонностью к сосудистым кризам. В развитии этого заболевания большое значение имеют длительные, затяжные психические травмы. В первой стадии болезнь проявляется неврастеническим симптомокомплексом, протекающим с явлениями повышенной утомляемости, снижением работоспособности, раздражительностью. В дальнейшем иногда отмечаются состояния, сопровождающиеся страхом, навязчивыми мыслями, мнительностью. Как правило, наступает заострение характерологических особенностей личности. Нередко появляется страх внезапной смерти, тяжелых осложнений. У некоторых больных возникает тяжелая психическая реакция, когда они узнают, что у них высокое артериальное давление.

Иногда люди, узнав, что они больны гипертонией или стенокардией, приходят в отчаяние, сосредоточивают все свое внимание на заболевании. Невротические расстройства обостряются, течение болезни принимает более выраженный характер. Навязчивая мысль о болезни не оставляет больного, он все больше и больше фиксирует свое внимание на отдельных симптомах заболевания думает о своей обреченности. В дальнейшем, если болезнь принимает неблагоприятный характер, могут развиться состояние, сопровождающиеся нарушением памяти и другими психическими расстройствами.

Лечение, направленное на нормализацию артериального давления и на устранение нервно-психических проявлений болезни, обычно приводит к смягчению и исчезновению перечисленных симптомов, к восстановлению работоспособности и нормального самочувствия.

Влияние соматического расстройства на психическую деятельности человека можно видеть на примере различных заболеваний, протекающих с высокой температурой или с выраженными проявлениями интоксикаций.

Психогенный, в частности эмоциональный, фактор влияет на течение и тех заболеваний, которые не обусловлены им непосредственно. Было отмечено, что от психического; состояния человека, от его индивидуальных особенностей зависит в какой-то мере прогноз многих заболеваний. В последние годы эти данные нашли дальнейшее подтверждение в ряде специальных клинико-психологических исследований. Современные исследователи пришли к выводу, что течение и исход соматического заболевания в значительной мере зависят от зрелости личности, от наличия или отсутствия установки на выздоровление, от внутренней тревоги, семейных отношений и других социально-психологических факторов.

Таким образом, при соматических заболеваниях встречаются нерезко выраженные психические расстройства, проявляющиеся главным образом в виде депрессивных переживаний, сопровождающихся явлениями тревоги и страха, а иногда галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Обычно такие состояния бывают кратковременными и по существу угрозы для психического здоровья не представляют. С улучшением соматического состояния исчезают и перечисленные психопатологические симптомы. Естественно, что такого рода больные к числу лиц, страдающих психическими болезнями, не относятся. Из сказанного видно, что мир больного человека (какой бы болезнью он ни страдал), выражающийся в его реакциях, чрезвычайно разнообразен и сложен. Специалисты продолжают изучение взаимосвязей между психическими и соматическими факторами, и эти усилия в настоящее время привели к сближению многих клинических дисциплин с психиатрией, что способствует дальнейшему раскрытию причин психических заболеваний и их профилактике.

45. Психологические исследования в клинике соматических заболеваний. «Внутренняя картина болезни» - ее уровни, факторы формирования и типы индивидуально-личностного реагирования на болезнь.

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния больного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выражение: «В здоровом теле - здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней картине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Николаева В.В., 1987).

Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. И в настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезнями), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствующие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой. Переживание чувства здоровья связано не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состояния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "состояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности - нестабильности самооценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости собственной самооценки от оценок других людей.

1 -я группа - совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов;

3-я группа -лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него геосоциальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как на равного себе («другой такой же живой, как и Я»).

Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.

Третий критерий - как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества - это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать становление отношения человека к самому себе. Человек сам создает в психической жизни свои качества, он осознает свою собственную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других - один из важнейших параметров психического здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от социальной ситуации его развития, идеалов нормативного человека данного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внутренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний является то, что они возникают помимо воли и индивидуальных усилий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно - в религиозности, в чувствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, радости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как трансцендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности насам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкнутого круга». Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнутого круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни - в понимании известного терапевта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.